Соматизированное расстройство.

Основной признак – множественные, часто изменяющиеся, повторно возникающие в течение нескольких лет (не менее 2 лет) соматические симптомы. При последовательном опросе удается выявить более 10 жалоб при постоянной смене ведущего соматического синдрома. Начинается расстройство в возрасте около 20 лет. Ухудшение состояния связывают с эмоционально значимыми стрессовыми ситуациями. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, рвота, тошнота и т.д.), а также неприятные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т.д.), сердечно-сосудистые симптомы (одышка без нагрузки, боль в грудной клетке), болевые симптомы (боль в конечностях, суставах, позвоночнике, головная боль, онемение или парестезии). Могут быть расстройства менструального цикла, боль, дискомфорт, нарушения сексуальной функции.

Недифференцированное соматоформное расстройство.

По клинике приближается к соматизированному расстройству, но длительность жалоб – меньше 2 лет (до 6 месяцев). У таких пациентов может отсутствовать напористый и драматический характер предъявления жалоб. Жалобы не так многочисленны. Пациент приспосабливается к своему состоянию, семейное и профессиональное функционирование не страдает.

Ипохондрическое расстройство.

Эти больные не только тяготятся соматическим дискомфортом, но и испытывают страх от наличия у них еще не найденного опасного заболевания. Характерно монотонное, невыразительное изложение жалоб, подкрепленное обширной медицинской документацией. Нормальные или обыкновенные ощущения и явления часто интерпретируются больными как анормальные и неприятные. Диагноз ипохондрического расстройства выставляется при наличии постоянных идей о существовании одного или более тяжелых соматических заболеваний, обусловливающих имеющийся симптом или симптомы, причем указанная идея сохраняется, несмотря на то, что не обнаружено адекватное соматическое объяснение соответствующим жалобам; а также постоянное недоверие различным врачам, пытающимся убедить пациента в отсутствии соматического заболевания, обусловливающего их симптомы. В отличие от соматизированного расстройства для больного более значима идея наличия какого-либо серьезного заболевания, чем имеющиеся симптомы.

В современном мире появилась разновидность ипохондрии, именуемая киберхондрией. Киберхондрия (cyberchondria) – психическое расстройство, заключающееся в стремлении самостоятельной постановки диагноза на основе симптомов заболеваний, описанных на Интернет-сайтах (Википедия). Интернет является наиболее полным источником информации, практически не имеющим ограничений (как информационных, так и морально-нравственных). Интернет не следует принципам деонтологии и медицинской этики. Свободный доступ к медицинским знаниям способствует развитию «болезни третьего курса» у всего заинтересованного контингента, но, в отличие от студентов-медиков, за этим третьим курсом не последует четвертый, пятый и шестой (т.е. человек не получит объективной информации о заболевании и своем состоянии).

Информационно зависимым является и эффект ноцебо. Ноцебо (от лат. nocebo – «я поврежу») в фармакологии – средство, не обладающее реальным фармакологическим действием, но вызывающее отрицательную реакцию у пациента (Википедия). Это антитеза плацебо. В практической деятельности мы наблюдаем мнительных и критичных к чужому мнению больных, которым остро показано назначение кардиологических средств (например, антигипертензивных препаратов). Препарат эффективно снижает артериальное давление (АД), не имеет негативных реакций, но лишь до того момента, пока пациент более тщательно не ознакомится с инструкцией, в которой подробно описаны побочные эффекты лекарства. Сразу после ознакомления могут по явиться боль в животе, сердцебиение, головокружение и многое, что изготовитель посчитал необходимым внести в инструкцию. У нас были случаи отказа больных от эффективных средств в пользу менее эффективных из-за индуцированных психологически «негативных реакций». А одна из пациенток с успехом принимает то же действующее вещество другой фирмы, поскольку в инструкции обнаружила меньше побочных эффектов.

Великолепно эффект ноцебо показан в фильме «Ученик лекаря».

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы.

Вегетативная дисфункция наблюдается почти у 80% больных с различной внутренней патологией (Морозова О.Г., 2008; Кузьминова Н.В., Серкова В.К., 2009). Вегетативные расстройства – термин, объединяющий различные по происхождению и проявлениям нарушения вегетативных функций организма из-за дисбаланса нейрогенной регуляции (Вейн А.М., 1998). Причиной вегетативных расстройств является нарушение на уровне лимбико-ретикулярного комплекса, что результируется в дисбалансе симпатической и парасимпатической регуляторных систем, психоэмоциональных проявлениях, нарушениях суточных ритмов сна и бодрствования. У больных с вегетативной дисфункцией описано около 150 симптомов и 32 синдрома клинических нарушений. Наиболее часто встречается кардиалгический синдром без четкой иррадиации, возникающий чаще в покое, длящийся сутками, не усиливающийся при физической нагрузке и не реагирующий на прием кардиотропных препаратов. Характер боли определить трудно: она давит, пульсирует, булькает, часто усиливается в предрассветные часы. Кардиалгия может сопровождаться сердцебиением (до 120 уд./мин) в покое и повышением АД. В последнем случае гипотензивные средства помогают слабо, зато эффективны транквилизаторы и антидепрессанты. У некоторых больных встречается синдром «возбужденного сердца» (синдром Да Коста), включающий в себя сердцебиение, одышку, усталость и загрудинную боль в покое после эмоциональной нагрузки. Часто больных беспокоит ощущение «кома в горле», который является эквивалентом боли и не поддается коррекции лекарственными средствами. Вегетативная дисфункция дыхательной системы проявляется ощущением неполноты вдоха, учащенным, поверхностным дыханием, частыми дополнительными вздохами, одышкой на фоне стрессовой ситуации, исчезающей при физической нагрузке или во время сна.

Синдром вегетативной дисфункции может проявляться вегетативными кризами. Кризы имеют соматические проявления, часто принимаемые за сердечно-сосудистые, неврологические или легочные заболевания. Однако при этом важной характеристикой их является сопутствующее ощущение беспричинной тревоги, внутреннего напряжения, «натянутого нерва» внутри. Больные могут отмечать безотчетный страх (смерти, тяжелого осложнения), злиться и вести себя неоправданно агрессивно по отношению к окружающим (домашним, медикам). Чаще агрессия и раздражительность сопровождает симпато-адреналовые кризы (возбуждение, озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи, тахикардия, прилив крови к голове, лицу, полиурия и поллакиурия), тогда как вагоинсулярные кризы (слабость, головокружение, тошнота, чувство нехватки воздуха) характеризуются слабостью, подавленностью, слезами. Наблюдаются и смешанные вегетативные кризы со всеми перечисленными симптомами, выраженными в разной степени. Вегетативные кризы могут расцениваться больным как гипертензивные. В нашей практике есть немало пациентов (в основном женщин), которые полагают, что в 50–60 лет они остались гипотониками, какими были в молодые годы. А повышение АД до 130–140/80–85 мм рт.ст., сопровождающееся бурной вегетативной симптоматикой, – это типичный гипертензивный криз, требующий вмешательства врачей неотложной помощи. Купирование такого криза не проходит без транквилизаторов, а последующая консультация у кардиолога обнаруживает, что АД 140/80 мм рт.ст. – совершенно привычная для пациентки ситуация.

Показано, что вегетативная дисфункция тесно связана с болью в спине и шее (Ярошевский А.А., 2008). Автор проанализировал частоту вегетативных пароксизмов и обнаружил, что у 25% больных вегетативные кризы возникли в острую фазу болевого синдрома, у 30% – на фоне хронической миофасциальной боли в сроки от 1 месяца и позже, а у 45% больных вегетативные кризы наблюдались до возникновения мышечно-скелетной боли, а с ее появлением – участились. Было показано, что обострение боли в шейно-воротниковой зоне ассоциировалось с липотимией (предобморочным состоянием). Боль, связанная с мышечным напряжением, была более выражена у лиц с гиперсимпатикотонией. Мышечное напряжение в плечевом поясе и шее, нарушение микроциркуляции в мышцах шеи, нарушение венозного оттока от головы у людей с психоэмоциональными и вегетативными расстройствами поясняет и высокую частоту у них головной боли напряжения. Наши наблюдения за пациентами с АГ показали наличие вегетативных расстройств более чем у 90% пациентов.

Устойчивое соматоформное болевое расстройство.

Ведущей жалобой является упорная, мучительная, психически угнетающая боль в какой-либо части тела, которая длится не менее 6 месяцев и которую нельзя объяснить физиологическим процессом или соматическим расстройством. Боль невозможно купировать анальгетиками. Наиболее часто встречается мигренеподобное состояние, когда головная боль возникает ночью, усиливается к утру, днем может несколько уменьшиться с периодическими приступообразными усилениями. Точная локализация ее затруднена, не соответствует зонам иннервации черепа.

Лечение пациентов с соматоформными расстройствами представляет довольно сложную задачу, поскольку требует назначения не только симптоматических препаратов (антгипертензивные, антиаритмические, спазмолитики, обезболивающие), но и анксиолитиков и антидепрессантов. Кроме того, часто наблюдается чрезмерный эффект антигипертензивных средств и блокаторов β-адренорецепторов, обусловленный высокой вариабельностью АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Поэтому дозировка препаратов, влияющих на гемодинамику, у таких пациентов должна быть небольшой (начинать с 1/4–1/2 средней терапевтической дозы). Лечение должно включать также транквилизаторы, анксиолитики и антидепрессанты (в зависимости от психоэмоционального расстройства пациента).