В клинике внутренних болезней далеко не всегда врачу приходится купировать симптомы подтвержденного соматического заболевания. Все чаще мы сталкиваемся с ситуацией, когда яркие, выраженные субъективные жалобы (сердцебиение, боль в различных органах, тошнота, слабость) наблюдаются у пациента с совершенно нормальными показателями функционального и лабораторного обследования, которому сложно поставить диагноз по причине отсутствия каких-либо объективных изменений. Можно ли считать таких людей аггравантами или симулянтами? В действительности они страдают не меньше тех, у кого диагностирована соматическая патология, и тем больше их страдания, чем сложнее врачу назвать конкретное заболевание, приведшее к ухудшению самочувствия пациента. Учитывая, что лечить мы должны не заболевание (нозологическую единицу, внесенную в МКБ), а больного человека (личность с ущемленным физическим, психическим, социальным благополучием), – болезненные симптомы следует купировать вне зависимости от того, вызваны они органической патологией или являются следствием функциональных расстройств.

Одним из самых распространенных состояний является астения. Астенические расстройства встречаются почти у 50% больных, которые обращаются за помощью к специалистам по внутренней патологии и наиболее часто отмечаются в популяции людей пожилого возраста. Астения – это состояние организма, характеризующееся общей слабостью, повышенной утомляемостью, головной болью, головокружением, снижением работоспособности, частой сменой настроения, вегетативными нарушениями, расстройствами сна, болью в мышцах. Астеническое состояние может иметь функциональную или органическую природу, а чаще всего определенный вклад в ухудшение состояния больного вносят и органические, и сопутствующие им функциональные расстройства. Функциональная астения составляет почти 55% случаев диагностированных расстройств. Она связана с психическими расстройствами (невроз, депрессия, ипохондрия, психосоматические расстройства). При функциональной астении больной жалуется на слабость в руках, утомляемость ног, чувство разбитости, «полное истощение нервной системы» и вялое недомогание, как после перенесенной вирусной инфекции, равнодушие к окружающему миру, умственную лень. Ощущения эти очень инертны, больные не отмечают прилива энергии после отдыха и сна. У людей старшего возраста наряду с функциональным компонентом астении могут регистрироваться различные органические расстройства, которые вызывают и усугубляют функциональные.

Проблемой современного общества стал синдром хронической усталости. По различным данным распространенность синдрома хронической усталости в мире составляет до 2,8%, а при первичном обращении к врачам общей практики – даже до 4%.

Статистика затруднена, поэтому можем предположить, что распространенность этого состояния в Украине несколько выше. Синдром хронической усталости проявляется преимущественно у женщин (2/3 заболевших) молодого и среднего возраста (20–50 лет) и ассоциируется с напряженной ненормированной работой, отсутствием отдыха. В качестве еще одного фактора выделяют экологические загрязнения (жизнь в условиях большого города). Несмотря на распространенность этого состояния, этиология его остается невыясненной. Предполагается, что определенная роль принадлежит вирусам, интоксикациям, иммунным нарушениям, дисфункции митохондрий, избыточному накоплению молочной кислоты в ответ на физическую нагрузку, а также нарушениям нервной регуляции в организме. Скорее всего, синдром хронической усталости имеет множественную (комплексную) этиологию. Ведущим симптомом является астения. Отмечается апатия, депрессия, ухудшение памяти, фибромиалгия.

Во всех случаях (хроническая ишемия мозга, неврастения, синдром хронической усталости) пациент обращается к врачу с надеждой улучшить качество жизни: повысить умственную и физическую работоспособность, память, устранить вегетативную симптоматику, нормализовать сон. Для достижения этой цели используются симптоматические препараты (нейрометаболические, противоастенические, анксиолитики и антидепрессанты). Сегодня нет, пожалуй, ни одного соматического заболевания, в особенностях клиники и даже в определенных звеньях патогенеза которого не играли бы роль расстройства психоэмоциональной сферы. Это можно объяснить более стрессовым образом жизни современного человека, изменением его ответа на раздражители, запускающие весь комплекс компенсаторно-приспособительных реакций, принимающих в условиях психоэмоционального стресса и низкой физической активности патологический характер. Функциональные нарушения могут превалировать над соматическими расстройствами. Более чем у половины (56,3%) больных с предварительно установленным диагнозом соматической патологии этот диагноз впоследствии пересматривался в пользу функциональных расстройств (Смулевич А.Б. и др., 2005). Большая частота соматоформных расстройств связана с широкой распространенностью тревожно-депрессивных расстройств в европейской и украинской популяции. По прогнозам к 2020 году распространенность тревожно-депрессивных расстройств достигнет почти 50%, что превзойдет прогнозируемое увеличение сердечно-сосудистых заболеваний – ССЗ (Аведисова А.С., 2000). В настоящее время распространенность невротических расстройств в европейской популяции составляет 10–20%, депрессия наблюдается у 6% мужчин и 18% женщин, а клинически значимая тревога встречается у 5–7% общей популяции и у 25% пациентов, наблюдаемых врачами общей практики. Проведенные нами в клинике исследования больных с артериальной гипертензией продемонстрировали наличие вегетативной дисфункции (по опроснику А.М. Вейна) более чем у 90% пациентов. Явления вегетативной дисфункции существенно усугубляли, а порой искажали клиническую картину ССЗ. Поэтому проблема соматоформных расстройств сегодня является актуальной не только для психотерапевтов и психиатров, а в первую очередь – для терапевтов, семейных врачей и врачей всех специальностей, занимающихся лечением внутренней патологии, т.е. общей проблемой медицины.

Соматоформные расстройства (СР) – психогенные заболевания, характеризующиеся физическими патологическими симптомами, напоминающими соматическое заболевание. При этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно отнести к известным заболеваниям, а имеют место неспецифические функциональные нарушения. СР могут сочетаться друг с другом, сопровождать соматические заболевания или травмы, а могут быть отдельным заболеванием. Общим для них является возникновение на фоне стрессовых ситуаций, не всегда заметных окружающим, но являющихся эмоционально значимыми для больного. Клиническая картина СР достаточно разнообразна и охватывает широкий спектр внутренней патологии.

С жалобами на одышку, сердцебиение, диспептические и дизурические расстройства, головную боль, боль в спине, конечностях больной в первую очередь обращается к участковому терапевту. Очень часто, особенно у пациентов старшего возраста, врач действительно обнаруживает мягкую или умеренную артериальную гипертензию, признаки хронической ишемической болезни сердца или мозга, обменные изменения в суставах и назначает соответствующее лечение. На этом этапе внимательный врач может отметить некоторое несоответствие тяжести жалоб незначительности объективных изменений, обнаруживаемых диагностическими методами. При тщательном расспросе можно выявить, что у больного длительное время отмечается сниженное настроение, упадок физических и умственных сил, раздражительность, неудовлетворенность, чувство внутренней напряженности. Однако эти изменения свойственны в наши дни более чем половине взрослых людей, поэтому не расцениваются врачом как нечто патологическое. Со временем выясняется, что назначенное лечение не дает результатов, неудовлетворенность больного усиливается, он направляется к узким специалистам, которые под давлением самого больного назначают сложные диагностические исследования и корректируют назначенную терапию. Вполне закономерно, что последняя не дает нужного результата, и убежденность больного в наличии у него тяжелого, неизлечимого заболевания укрепляется.