Соматизований розлад.

Основна ознака – множинні, що змінюються, повторно виникаючі протягом декількох років (не менше 2 років) соматичні симптоми. При послідовному опитуванні вдається виявити більше 10 скарг при постійній зміні провідного соматичного синдрому. Починається розлад у віці близько 20 років. Погіршення стану пов’язують з емоційно значущими стресовими ситуаціями. Симптоми можуть відноситись до будь-якої частини тіла або системи, але найбільш часто зустрічаються шлунково-кишкові відчуття (біль, відрижка, блювота, нудота і т.д.), а також неприємні шкірні відчуття (свербіж, печіння, поколювання, оніміння, болючість і т.д.), серцево-судинні симптоми (задишка без навантаження, біль в грудній клітці), больові симптоми (біль в кінцівках, суглобах, хребті, головний біль, оніміння або парестезії). Можуть бути розлади менструального циклу, біль, дискомфорт, порушення сексуальної функції.

Недиференційований соматоформний розлад.

По клініці наближається до соматизованого розладу, але тривалість скарг – менше 2 років (до 6 місяців). У таких пацієнтів може бути відсутнім напористий і драматичний характер пред’явлення скарг. Скарги не такі численні. Пацієнт пристосовується до свого стану, сімейне і професійне функціонування не страждає.

Іпохондричний розлад.

Ці хворі не тільки обтяжуються соматичним дискомфортом, але і відчувають страх від наявності у них ще не знайденого небезпечного захворювання. Характерно монотонне, невиразне викладення скарг, підкріплене обширною медичною документацією. Нормальні або звичайні відчуття і явища часто інтерпретуються хворими як анормальні та неприємні. Діагноз іпохондричного розладу виставляється при наявності постійних ідей про існування одного або більше важких соматичних захворювань, що обумовлюють наявний симптом або симптоми, причому зазначена ідея зберігається, незважаючи на те, що не виявлено адекватне соматичне пояснення відповідним скаргам; а також постійна недовіра різним лікарям, які намагаються переконати пацієнта у відсутності соматичного захворювання, що обумовлює їх симптоми. На відміну від соматизованого розладу для хворого більш значима ідея наявності будь-якого серйозного захворювання, ніж наявні симптоми.

У сучасному світі з’явився різновид іпохондрії, іменований кіберхондрією. Кіберхондрія (cyberchondria) – психічний розлад, що полягає в прагненні самостійної постановки діагнозу на основі симптомів захворювань, описаних на Інтернет-сайтах (Вікіпедія). Інтернет є найбільш повним джерелом інформації, практично не маючи обмежень (як інформаційних, так і морально-етичних). Інтернет не дотримується принципів деонтології та медичної етики. Вільний доступ до медичних знань сприяє розвитку «хвороби третього курсу» у всього зацікавленого контингенту, але, на відміну від студентів-медиків, за цим третім курсом не буде четвертий, п’ятий і шостий (тобто людина не отримає об’єктивної інформації про захворювання та свій стан).

Інформаційно залежним є і ефект ноцебо. Ноцебо (від лат. nocebo – «я пошкоджу») в фармакології – засіб, що не має реальної фармакологічної дії, але викликає негативну реакцію у пацієнта (Вікіпедія). Це антитеза плацебо. У практичній діяльності ми спостерігаємо недовірливих і критичних до чужої думки хворих, яким гостро показано призначення кардіологічних засобів (наприклад, антигіпертензивних препаратів). Препарат ефективно знижує артеріальний тиск (АТ), не має негативних реакцій, але лише до того моменту, поки пацієнт більш ретельно не ознайомиться з інструкцією, в якій детально описані побічні ефекти ліків. Відразу після ознайомлення можуть з’явитися біль в животі, серцебиття, запаморочення і багато того, що виробник вважав за необхідне внести в інструкцію. У нас були випадки відмови хворих від ефективних засобів на користь менш ефективних через індукованих психологічно «негативних реакцій». А одна з пацієнток з успіхом приймає ту саму діючу речовину іншої фірми, оскільки в інструкції виявила менше побічних ефектів.

Чудово ефект ноцебо показаний у фільмі «Учень лікаря».

Соматоформна дисфункція вегетативної нервової системи.

Вегетативна дисфункція спостерігається майже у 80% хворих з різною внутрішньою патологією (Морозова О.Г., 2008; Кузьмінова Н.В., Сєркова В.К., 2009). Вегетативні розлади – термін, який обєднує різні за походженням і проявам порушення вегетативних функцій організму через дисбаланс нейрогенної регуляції (Вейн А.М., 1998). Причиною вегетативних розладів є порушення на рівні лімбіко-ретикулярного комплексу, що результується в дисбалансі симпатичної і парасимпатичної регуляторних систем, психоемоційних проявах, порушеннях добових ритмів сну і бадьорості. У хворих з вегетативною дисфункцією описано близько 150 симптомів і 32 синдромів клінічних порушень. Найбільш часто зустрічається кардіалгічний синдром без чіткої іррадіації, що виникає частіше в спокої, триває цілодобово, не посилюється при фізичному навантаженні та не реагує на прийом кардіотропних препаратів. Характер болю визначити важко: вона тисне, пульсує, булькає, часто посилюється в досвітні години. Кардіалгія може супроводжуватися серцебиттям (до 120 уд./хв) в спокої і підвищенням артеріального тиску. В останньому випадку гіпотензивні засоби допомагають слабо, зате ефективні транквілізатори і антидепресанти. У деяких хворих зустрічається синдром «збудженого серця» (синдром Да Коста), що включає в себе серцебиття, задишку, втому і загрудинну біль в спокої після емоційного навантаження. Часто хворих турбує відчуття «клубка в горлі», який є еквівалентом болю і не піддається корекції лікарськими засобами. Вегетативна дисфункція дихальної системи проявляється відчуттям неповноти вдиху, прискореним, поверхневим диханням, частими додатковими зітханнями, задишкою на тлі стресової ситуації, яка зникає при фізичному навантаженні або під час сну.

Синдром вегетативної дисфункції може проявлятися вегетативними кризами. Кризи мають соматичні прояви, часто приймаються за серцево-судинні, неврологічні або легеневі захворювання. Однак при цьому важливою характеристикою їх є супутнє відчуття безпричинної тривоги, внутрішньої напруги, «натягнутого нерва» всередині. Хворі можуть відзначати несвідомий страх (смерті, важкого ускладнення), злитися і вести себе невиправдано агресивно по відношенню до оточуючих (домашніх, медиків). Найчастіше агресія і дратівливість супроводжує симпато-адреналові кризи (збудження, озноб, тремор, відчуття внутрішнього тремтіння, тахікардія, прилив крові до голови, обличчя, поліурія і поллакіурія), тоді як вагоінсулярні кризи (слабкість, запаморочення, нудота, відчуття браку повітря) характеризуються слабкістю, пригніченістю, сльозами. Спостерігаються і змішані вегетативні кризи з усіма перерахованими симптомами, вираженими в різному ступені. Вегетативні кризи можуть розцінюватися хворим як гіпертензивні. У нашій практиці є чимало пацієнтів (в основному жінок), які вважають, що в 50-60 років вони залишилися гіпотоніками, якими були в молоді роки. А підвищення артеріального тиску до 130-140 / 80-85 мм рт.ст., що супроводжується бурхливою вегетативною симптоматикою, – це типовий гіпертензивний криз, що вимагає втручання лікарів невідкладної допомоги. Купірування такої кризи не проходить без транквілізаторів, а подальша консультація у кардіолога виявляє, що АТ 140/80 мм рт.ст. – абсолютно звична для пацієнтки ситуація.

Показано, що вегетативна дисфункція тісно пов’язана з болем в спині та шиї (Ярошевський А.А., 2008). Автор проаналізував частоту вегетативних пароксизмів і виявив, що у 25% хворих вегетативні кризи виникли в гостру фазу больового синдрому, у 30% – на тлі хронічної міофасциального болю в терміни від 1 місяця і пізніше, а у 45% хворих вегетативні кризи спостерігалися до виникнення м’язово -скелетного болю, а з його появою – почастішали. Було показано, що загострення болю в шийно-комірцевій зоні асоціювалося з ліпотімією (переднепритомний стан). Біль, пов’язана з м’язовою напругою, була більш виражена у осіб з гіперсимпатікотонією. М’язову напругу в плечовому поясі і шиї, порушення мікроциркуляції в м’язах шиї, порушення венозного відтоку від голови у людей з психоемоційними і вегетативними розладами пояснює і високу частоту у них головного болю напруги. Наші спостереження за пацієнтами з АГ показали наявність вегетативних розладів більш ніж у 90% пацієнтів.

Сталий соматоформний больовий розлад.

Провідною скаргою є наполеглива, болісна, психічно гнітюча біль в будь-якій частині тіла, яка триває не менше 6 місяців і яку не можна пояснити фізіологічним процесом або соматичним розладом. Біль неможливо купірувати анальгетиками. Найбільш часто зустрічається мігренеподібний стан, коли головний біль виникає вночі, посилюється до ранку, вдень може дещо зменшитися з періодичними нападами посиленнями. Точна локалізація її утруднена, не відповідає зонам іннервації черепа.

Лікування пацієнтів з соматоформними розладами представляє досить складну задачу, оскільки вимагає призначення не тільки симптоматичних препаратів (антгіпертензивні, антиаритмічні, спазмолітики, знеболюючі), але і анксіолітиків і антидепресантів. Крім того, часто спостерігається надмірний ефект антигіпертензивних засобів і блокаторів β-адренорецепторів, обумовлений високою варіабельністю АТ і частоти серцевих скорочень (ЧСС).

Тому дозування препаратів, що впливають на гемодинаміку, у таких пацієнтів повинна бути невеликою (починати з 1/4-1/2 середньої терапевтичної дози). Лікування повинно включати також транквілізатори, анксиолитики і антидепресанти (в залежності від психоемоційного розладу пацієнта).